Rots & Water op woensdagen (4e, 5e, 6e leerjaar) / Rots & Water / Kom 'ns langs!

Naam & voornaam kind *

Geboortejaar kind *

Rijksregisternummer kind *

Naam & voornaam ouder/ verzorger *

Adres & gemeente *

E-mailadres *

Telefoonnummer 1 (bereikbaar tijdens de sessie) *

Telefoonnummer 2 (bereikbaar tijdens de sessie) *

Wat is de belangrijkste hulpvraag of reden dat u hulp zoekt voor uw kind? *

Wat hoopt u dat uw kind leert of ervaart tijdens de sessie? *

Wat vindt uw kind zelf belangrijk of lastig op dit moment? *

Zijn er diagnoses vastgesteld (bijv. ASS, ADHD, HSP,…), loopt er momenteel een onderzoek, of krijgt uw kind externe begeleiding (bijvoorbeeld van een psycholoog, therapeut of coach)? Indien ja, geef graag een korte toelichting. *

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest die recent invloed hebben op uw kind? (Bijvoorbeeld: scheiding, verhuizing, verlies,…)? *

Hoe ziet de thuissituatie van uw kind eruit? (Bijvoorbeeld: ouders, broers/zussen, co-ouderschap, andere gezinsleden of bijzonderheden die goed zijn om te weten). *

Hoe reageert uw kind over het algemeen op nieuwe of spannende situaties? (Bijvoorbeeld: terugtrekken, boosheid, clownesk gedrag, overprikkeling?) *

Heeft uw kind last van allergieën? *

Gebruikt uw kind medicatie waar rekening mee dient gehouden te worden tijdens fysieke inspanning? *

Zijn er fysieke beperkingen of bijzonderheden? (Bijvoorbeeld: motorische achterstand, angst voor dieren,...)? *

Geen van bovenstaande gegevens zullen met derde partijen gedeeld worden. Deze gegevens worden louter gebruikt voor uw inschrijving bij De Boerderie.